Im Fokus stand die Fortschreibung der Versorgungsziele, eine dermatologische Standort- und Zielbestimmung, aufgelegt in Zeiten der Budgetierung der medizinischen Versorgung. Tagungsleiter Prof. Matthias Augustin erinnerte an die Vorgeschichte mit dem Hinweis, dass die 2010 erstmals für fünf Jahre veröffentlichte Matrix die fachmedizinischen Standards und die eigenen Ansprüche an eine angemessene Versorgung darstellen. Mit den selbst bestimmten Versorgungszielen wandte sich die Fachgruppe damals erstmals mit einer dermatologisch-fachwissenschaftlichen Begründung gegen Eingriffe in die Therapieverantwortung von Hautärzten bei der Psoriasistherapie.
Überholt, entbehrlich, erledigt? Offenbar nicht, wie eine Online-Umfrage im Teilnehmerkreis unmittelbar vor der 12. NVKP zeigt. 104 angemeldete Teilnehmer beteiligten sich und konnten ihre Vorschläge für neue Zielbestimmungen einbringen. Die bei der Zoom-Konferenz präsentierte Zusammenschau der Ergebnisse und die nachfolgende Debatte gab erste Hinweise, in welche Richtung die weitere Arbeit an neuen Versorgungszielen gehen soll: Der Charakter der Versorgungsziele als Selbstverpflichtung wird als zu einseitig empfunden. Die Mitverantwortung der Gesundheitspolitik und der Krankenkassen für eine gute Versorgung soll stärker angesprochen werden, so ein erstes von Prof Augustin präsentiertes Ergebnis aus der Umfrage, so aber auch zahlreiche Beiträge in der anschließenden Generaldebatte der Teilnehmer. Die Fachgruppe habe im Rahmen des Versorgungsziele-Projekts erhebliche Vorleistungen erbracht, hieß es aus dem Auditorium.
Konkret: „Regressfreies Verordnen in der Praxis“, „Schaffung verbindlicher Rahmenbedingungen für die Verordnung von Systemtherapeutika zur Vermeidung von Prüfvorgängen der Kassenärztlichen Vereinigungen“ oder „Abschaffung von Arzneimittelregressen und Schadensprüfungen bei der Verordnung von Systemtherapien, vorallem bei Biologika“ stehen für mehr als drei Viertel der insgesamt 104 Teilnehmer an der Umfrage als notwendiger Bestandteil der neu definierten Ziele ganz oben auf der Liste, dicht gefolgt von der Forderung nach „Früherkennung von Risikopatienten für Progression und Komorbidität“ und „Förderung der leitliniengerechten Versorgung“ – auch im Sinne von „finanziellen Anreizen“ für den Mehraufwand in der Behandlung solcher Patienten.
EIN FLICKENTEPPICH AN PRÜFREGELUNGEN
Hintergründe für dieses Stimmungsbild machte die 12. NVKP im Verlauf der Veranstaltung deutlich. Die ursprünglich bundesweit festgelegten Regelungen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen und Regressbestimmungen sind nämlich keineswegs abgeschafft worden, wie ein Fachjurist, Dr. Michael Wüstefeld, auf der 12. NVKP dem Auditorium unterstrich. Die bestehenden bundesweiten Bestimmungen wurden vielmehr abgelöst von neuen Regelungen auf Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen. Entstanden ist nach Worten des Münchener Medizinrechtsexperten „ein Flickenteppich“ unterschiedlicher regionaler Bestimmung und Prüfvereinbarungen. Allen gemeinsam sind Quotenregelungen und „Zielvereinbarungen“ zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen – ohne Beteiligung der betroffenen Fachgruppen.
Die leitliniengerechte Versorgung von mittelschweren und schweren Psoriasis-Erkrankungen mit Biologika bzw. Biosimilars – Nachfolgemedikamente der patentgeschützten Originale – setzt sich dennoch mehr und mehr durch, ablesbar an stetig steigenden Verordnungszahlen, wie Prof. Augustin anhand aktueller Zahlen demonstrierte. Dermatologen haben daran den höchsten Anteil.
Allerdings bestehen erhebliche regionale Unterschiede. In Baden-Württemberg und Westfalen-Lippe beispielsweise erhält nur rund jeder 30. schwer erkrankte Psoriasis-Patient ein Biologikum verordnet, in allen anderen regionalen KV-Bereichen sind die Chancen auf eine solche Therapie ungleich höher. In Brandenburg, Schleswig-Holstein und Hamburg wird jeder zwanzigste entsprechend versorgt. Und: Die schon 2009 bei der 1. NVKP festgestellte Unter- und Fehlversorgung mit systemischen Glucocorticosteroiden besteht fort.
„Treiber“ sind nach Augustins Worten hier in erster Linie die Hausärzte. Vier von zehn Patienten mit schwereren Verläufen der Psoriasis „bleiben stecken“, sie gelangen erst gar nicht bis zu einem fachärztlichen Spezialisten für ihre Erkrankung, so das neueste Update des Hamburger Comptenzzentrums für Versorgungsforschung (CVDerm) auf der Grundlage von Krankenkassen- und Arzneimittel-absatzzahlen.
Um der fachärztlichen Leitlinie in der medizinischen Versorgung insgesamt zum Durchbruch zu verhelfen, hat das Psoriasis-Praxisnetz Süd-West für Bayern, Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz, Hessen und das Saarland inzwischen einen Lösungsansatz entwickelt. Es bietet den hausärztlichen Kolleginnen und Kollegen ganztägige dermatologische Fortbildungen an, wie der Vorsitzende dieses größten deutschen regionalen Netzes, Dr. Dirk Maaßen, erläuterte.
Zumindest eine gewisse Entlastung vom beklagten Regressdruck hat ein Strukturvertrag gebracht, den der BVDD und die TK 2019 miteinander vereinbart haben und dem nach und nach zahlreiche weitere Ersatzkassen beigetreten sind. Doch dieses Vertragswerk steckt in der Krise, wie auf der 12. NVKP deutlich wurde. Zwar trat der Verhandlungsführer auf Seiten des BVDD, Dr. Ralph von Kiedrowski, Gerüchten entgegen, der Vertrag sei bereits gekündigt. Er machte aber keinen Hehl aus den aktuellen Schwierigkeiten, diese Vereinbarung längerfristig mit Leben zu füllen.
Zwei Jahre nach Abschluss dieses ersten Vertrags nach §140 SGB V zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis laufen die getroffenen Regelungen für eine intensivere Betreuung und Begleitung bei den ersten eingeschriebenen Dauer-Patienten nach acht Quartalen aus. Eine Anschlußregelung lehnen die beteiligten Krankenkassen bislang ab, wie Dr. Ralph von Kiedrowski berichtete. Das gilt auch für weitergehende Änderungen, die die Attraktivität des Vertragswerks durch Versorgungskomponenten steigern sollen.
Die Zahl der teilnehmenden Ärzte ist in diesem Zeitraum zwar kontinuierlich gestiegen. Inzwischen haben sich 149 Dermatologinnen und Dermatologen eingeschrieben, davon jedoch bislang erst 47 tatsächlich auch Leistungen für insgesamt 421 Patienten abgerechnet, wie von Kiedrowski weiter berichtete. Insgesamt ist aber erst ein Zehntel der Versorgerpraxen im Vertrag.
Dem steht nach einer Analyse von Versichertendaten der Deutschen Angestellten Krankenkasse Unterversorgung von hochgerechnet rund einer halben Million Psoriasis-Patienten gegenüber, die unter- oder fehlversorgt sind, wie der Hautarzt aus Selters weiter ausführte: sei es, dass sie sich nicht in ärztliche Behandlung befinden und – in minder schweren Fällen – keine Salbe oder Creme zur Behandlung ihrer Psoriasis erhalten, sei es, dass sie– in schwereren Fällen – mit systemischen Glucocorticoiden behandelt werden.
Für die beteiligten Krankenkassen rechnet sich dieser Vertrag, wie der Hautarztbaus Selters seinen Kolleginnen du Kollegen weiter vorrechnete. Die bisher fälligen Honorare des Gesamten Vertrages sind schon bei der Umstellung von zwei Patienten von patentgeschützten Biologika auf Biosimilars – Nachfolge-Präparate ohne Patentschutz – im vollen Umfang kompensiert. Ob und wie es mit diesem bislang umfassendsten Ansatz zur bundesweiten Verbesserung der Psoriasis Versorgung in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen weitergeht, blieb auf der 12. NVKP offen.
